《經尿道前列腺切除術-手自一體控壓輸注泵》 醫(yī)療手術動畫視頻演示

《經尿道前列腺切除術-手自一體控壓輸注泵》 醫(yī)療手術動畫視頻演示：

一、膀胱鏡初步檢查

檢查膀胱有無病變，特別注意膀胱憩室，若可能，將內鏡伸入其內檢查。檢查三角區(qū)、輸尿管口的位置，以及它們和增生前列腺的關系。三角區(qū)肥厚可能被誤認為前列腺增生，將其切除可損傷輸尿管口，中葉增生可遮住三角區(qū)，必須用逆視鏡(Storz135°)，準確判斷，繼之檢查了解何葉增大及其程度和向膀胱內突入的范圍。通常前列腺尿道由正常的2～3cm增加到4～6cm，側葉增生后，尿道腔變成一條縫隙，頂至基底部距離增加，必須注意側葉向內突入，有時擠壓而蓋住精阜，中葉增生的大小范圍易判斷，而側葉則較難。

二、插入電切鏡

根 據(jù)病人尿道口大小選用24F或27F切除鏡。若24F不能通過時，可先行尿道外口腹側切開，相繼用金屬尿道探子20F、24F、27F擴張。中葉增生明 顯，應用頭端可活動彎曲的閉孔器。先伸直(圖7.11.2-7)，按常規(guī)插至后尿道不能前進時，稍后退，閉孔器頭端彎曲向前方，引導鏡鞘入膀胱內(圖 7.11.2-8)。退出閉孔器，置入切除操作器和30°鏡。膀胱內灌注液體至少300ml以上。

三、恥骨上膀胱穿刺

　　于 恥骨聯(lián)合上1cm處，用2%利多卡因10ml行皮內注射做皮丘，再由此針頭垂直刺向膀胱，邊推麻醉液，邊進針邊回抽，至見抽出液體。皮丘處做5mm直切 口，將Reuter恥骨上吸引裝置的套管穿刺針(Trocar)垂直刺入膀胱(圖7.11.2-9)，側管(安全報警管)即溢出膀胱內液，拔出穿刺針，留 置套管，插入多孔吸引管代之插入套管中(注意必須做1次穿刺，若2次穿刺，膀胱內液即經另一穿孔溢至膀胱外)。在Reuter吸引裝置上方，固定器和皮膚間墊紗布，避免切除時電切圈碰及觸電，誤傷其他組織。

四、切除組織

先將電切圈伸到盡頭，遠端超過前列腺2cm，目測電切圈與前列腺組織關系。然后適當將電切圈拉至距前列腺1cm遠為合適。為使組織切片大些，可連鏡鞘一起移 動，以增加切片長度。電切圈通過組織過慢，組織片易粘于電切圈上，但在隨后切除可解脫。若切片大，卡在圈內，脫不掉時，必須取出。除前列腺中葉或膀胱頸部 增生組織平切外(圖7.11.2-10)，由于前列腺組織為一球狀之腺瘤，因此，切除應淺-深-淺，組織切片呈小舟狀。每一區(qū)域開始可深切，而后逐漸淺 切，以免切穿外科包膜。當切到前列腺尖部時，鏡鞘放在外括約肌上緣，看清精阜后，以精阜為標志，在其平面兩側和上方，將電切圈從鏡鞘口處向前推，切忌拉切，以免誤傷外括約肌。

電切過程中，膀胱內液體保持在中等容量(200ml左右)，特別在電切開始和終了時，否則前列腺窩邊緣和膀胱前、側壁的界限難以辨別，容易誤傷。若前列腺顯著突入膀胱(2cm)遮蓋膀胱三角區(qū)時，電切開始膀胱內容量必須充盈至300～400ml，使膀胱后壁輸尿管間嵴以及輸尿管口與被切的前列腺組織保持相當距離(1cm以上)，以免誤傷。膀胱頸之前列腺增生組織切至環(huán)狀纖維時，不宜再切，否則將造成術后膀胱頸攣縮， 而且膀胱前列腺連接部很薄，深切可能造成穿孔。一側葉切除后，在切另側葉時，可發(fā)現(xiàn)開始切除側出現(xiàn)內翻倒“V”字形組織，應再行切除，順時針或逆時針方向 再檢查有無類似情況，凡有懸掛之組織都應切除。底部切除時，需直腸指診給予反壓力(counterpress)，同時也可判斷切除之深度，以免切穿直腸。 對于較大的前列腺增生，上述情況可能多次出現(xiàn)，應進行多次輪流切除。但必須經常檢查是否超過精阜水平以下。精阜是一“界標”，務必保存，低于精阜水平，即 易傷及外括約肌。

三葉皆增生，先切中葉，否則干擾操作，但不宜切得過深，主要是近膀胱頸部之兩側葉，當電切時，刺激閉孔神經，出現(xiàn)大腿劇烈跳動。這種情況下應停止電切，以免傷及膀胱或前列腺外科包膜穿孔。電切過程中，隨時告訴病人勿突然深呼吸。欲咳嗽先打招呼，暫停切除。因為這些都可因腹壓加大，擠壓膀胱，電切圈傷及膀胱后壁。

五、止血

辨別出血點和有效止血是TURP過程中重要的一環(huán)。出血不僅在切除部位，尤在切除開始，電切圈銳利的兩角移動，可傷及向內擠壓的尚未開始切除的增生前列腺組織，在切除部位視野的出血呈云霧狀，而不見出血點，此時應向切除部位相反的方向部位尋找出血點。切除時出血多來自動脈和靜脈竇，很少靜脈出血，需分別給予處理。動脈出血可以是脈沖式(和病人脈搏頻率一致)，也可以是持續(xù)性射出，鮮紅(圖7.11.2-12)，甚至膀胱充盈和前列腺窩壓迫后，仍持續(xù)出血。一般來說動脈出血易被電凝控制(圖 7.11.2-13)。每一腺瘤組織區(qū)，單支動脈在電切過程中可反復出血，因此不必切一次、凝一次，應在該區(qū)切除結束時電凝止血。然而外科包膜的動脈出 血，必須立即制止。止血的主要原則是在切除一個區(qū)域后，必須將這一區(qū)域出血點牢固地制止，然后再切另一區(qū)域;否則就會造成多處出血，視野模糊，失血過多，影響切除。

開放的靜脈竇出血，暗紅色血液涌出而不是射出，很難用電凝止血，失血量可能較大，靜脈竇壓力接近10～12kPa，比前列腺窩灌洗壓低，因此，灌注液易進入血管內，產生血容量過多低鈉、低血紅蛋白血癥，如果用溶血的沖洗液，還可發(fā)生血紅蛋白血癥。如果手術野已被感染，可發(fā)生菌血癥。

靜脈竇出血呈鮮明、暗紅色，非脈沖式、持續(xù)地似泉水一 樣從不規(guī)則的暗腔或裂縫中涌出。若企圖以電凝來控制，其結果常以擴大開口和以止血失敗而告終。在沖洗電凝止血過程中，欲檢查出血部位，由于前列腺窩沖洗液 壓大于靜脈壓，開放的靜脈竇可以看不見。然而當通過切除鏡鞘排除膀胱內容物時，由于前列腺窩內壓降低，暗紅色的血隨之而出，說明靜脈竇出血，再檢查，即可 發(fā)現(xiàn)。一定不能持續(xù)企圖用電凝制止靜脈竇出血，因為此時沖洗液可通過切除鏡直接流進靜脈竇，只能盡快而仔細地結束切除。然后插入帶囊導尿管，置適當水囊壓 迫以控制靜脈竇出血(圖7.11.2-14)。

六、膀胱內容物的沖洗和排出

TURP 過程中，除持續(xù)灌注沖洗液外，需定時拔出操作鏡，用盛滿無菌鹽水的Ellik排出器將膀胱內的組織片和血塊及時沖吸排出。無論是Reuter回流式改進型 電切鏡還是恥骨上穿刺套管回流式電切鏡，每切除10～15min，需沖吸1次，否則膀胱沉集的血塊和切除組織碎片易將吸引孔堵塞，造成一時不為察覺的沖洗 液外滲。若無此種持續(xù)吸引裝置的切除鏡，則應每灌注沖洗400ml沖洗液或每5min沖洗一次。若用電動負壓持續(xù)吸引器者，應注意：①吸引器泵中吸引管方 向安置是否正確;②吸引管吸引瓶是否完全充滿灌注液，流動是否通暢;③Trocar穿刺吸引套管之小側管(安全報警)是否有液體流出。若吸引管內液體呈斷 續(xù)狀，有氣體，流通不暢，應拔出多孔吸引管(外套管不能拔)，去除阻塞之血塊或組織。拔除操作鏡，用Ellik排出器，沖吸引出膀胱內容物(圖 7.11.2-15)。同時檢查下腹部張力，注意有無液體滲至膀胱外。

膀胱內容沖吸是將排出器浸于盛有大量灌洗液的深大容器內，將玻璃容器內和橡皮球內灌滿液體，球與排出器接上，排除空氣。排出器插入切除鏡鞘，先開放 灌注沖洗液開關，將膀胱內預充液100ml左右，關閉灌注(沖洗)液流入開關，將鏡鞘向外拔出2～3cm，以免在負壓吸引時吸住膀胱粘膜，反復擠壓和放開 橡皮球，吸出膀胱內容物，血塊和組織碎片即沉落入玻璃排出器球狀部。拔出排出器，連同水一起迅速倒入濾網(wǎng)中，液體流過留下組織碎片，最后將組織碎片用天平 稱重。由于電切過程中組織已脫水，故所稱重量加20%相當于切除組織的正常重量。

七、判斷切凈與否

由于前列腺增生形似一不規(guī)則的核桃或雞蛋，事先無法準確測定增生的每個部位及尿道至外科包膜的距離，因此，每個區(qū)域應切多深才夠標準，這主要憑觀察和經驗。切凈的標志是膀胱頸部見環(huán)狀纖維即止。根據(jù)最初內鏡檢查，先切一側，切成一“腔”或“窩”，再切另一側。但勿切至見纖維束網(wǎng)狀結構，甚至見脂肪組 織(鏡下可見組織呈淡黃色表面有閃閃發(fā)光亮點)。因見此情景時，示已切透外包膜，沖洗液可外滲，若靜脈竇亦被切開，則很難止血，影響下一步手術操作。最后 切截石位12點(有人先從12點位開始，則最后切6點位)，12點位不宜切得過深，因前列腺前方即是極為豐富的恥骨后前列腺靜脈叢，最易切破。三葉切完 后，切除鏡拉至外括約肌上緣，順時針方向旋轉檢查一遍，未切凈之前列腺組織為水泥海綿狀樣，呈倒“V”或倒“U”形突入前列腺窩內，應再將其切除。此時， 前列腺窩很寬敞。用Ellik排出器沖洗排凈膀胱內容物。用切除鏡仔細檢查膀胱腔，有可能剩下個別碎片沖不凈，可用電切圈輕輕經鏡鞘拉出，留下鏡鞘，灌入 沖洗液300～400ml，拔出鏡鞘，試“排尿”，若尿線粗，有力即可。若不成“線”或排不出，則有碎片堵塞，重新置入切除鏡清除，并循序徹底檢查電凝出 血點。至此切除術告終。

八、插入導尿管

大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生喜歡用三腔氣囊導尿管，囊內注水20～50ml，向膀胱頸壓迫，反復沖洗至回抽液清澈或僅有輕微血色，避免水囊在前列腺窩內。因為它會引起膀胱頸痙攣，嚴重疼痛，妨礙前列腺窩收縮和止血，造成術后尿急和尿失禁。但若靜脈竇被切開，難以止血，水囊則應置于前列腺窩內，有助于止血。方法是將水囊容量為30ml的三腔導管插入膀胱，水囊注水15ml，然后慢慢拉入前列腺窩囊內，再注水15ml，使水囊維持在前列腺窩內;如果沖洗膀胱見止血還不滿意，再注水5～10ml。氣囊導尿管引流通暢，沖洗液清澈后，即自恥骨上Trocar吸引套管插入12～14F導尿管，拔除Trocar吸引管，導尿管氣囊內注水10ml，穿刺口以2.5%碘酊和75%乙醇處理，蓋無菌紗布。若切除組織多，尿道氣囊導尿管壓迫前列腺窩止血不滿意，沖洗液呈紅色，則可將導尿管向外適當牽拉，用無菌紗布條緊系一結，防止其回縮，使水囊緊壓膀胱頸部，增強壓迫止血作用。

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