《前列腺增生手術電刀工作原理》 三維醫(yī)療動畫演示

《前列腺增生手術電刀工作原理》 三維醫(yī)療動畫演示：

經(jīng)尿道前列腺電切術是一種手術方法，該手術需要切除前列腺瘤或結石等，適應癥有前列腺結石、前列腺良性增生癥、前列腺結石、膀胱頸梗阻、前列腺炎和前列腺癌。 手術步驟有體位、檢查器械、尿道膀胱鏡檢查、插入電切鏡找出重要標志、切出前溝槽、切割側溝槽、側葉實體的電切、電切中葉、結束電切、排空腺組織小條片、測試尿流、止血、插氣囊導尿管。

前列腺手術步驟：

一、體位

截石體位，手術臺下端可連接一引流液盛盤以承接引流液。引流液的盛盤中放一篩子承接切下的前列腺組織片。送活組織檢查。

二、檢查器械

每次電切術之前必須反復檢查和試用電切器械，認為滿意情況下，方能進行這種手術，詳見經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。

三、尿道膀胱鏡檢查

在施行手術前必須先行尿道膀胱鏡檢查，對尿道、整個膀胱、膀胱頸部、后尿道精阜、前列腺和外括約肌等區(qū)域作一全面了解。根據(jù)尿道的粗細，選用27號或24號電切鏡。根據(jù)前列腺的大小，決定施行那一種前列腺手術。

四、插入電切鏡找出重要標志

先用金屬探子試探尿道管徑。注入更多的滑潤劑。然后插入帶鏡芯的電切鏡外鞘，抽出鏡芯，換插電切鏡的手術鏡。在前列腺段尿道和膀胱頸部用30°斜角鏡辨認標志。經(jīng)尿道前列腺切除術中的主要標志是精阜。絕對不得將其切除。即使病人在以后須再做切除術時，如殘留腺體再增生或發(fā)生腫瘤時，精阜仍然是重要標志。把電切鏡的尖端剛好放在精阜之下，注意前列腺兩側葉在兩邊凸入尿道的程度、兩側葉是否相互接觸和壓迫，能否看到膀胱入口。將電切鏡推進，估計兩側葉的大小，兩邊大小有無不勻稱或不規(guī)則，后者提示腫瘤的可能。在膀胱頸部也要估計前列腺凸入膀胱程度或有無中葉腫大。如果有，則應進一步弄清凸出的側葉和中葉之間在兩側形成的角度并測定二側汗的長度，要癥實兩輸尿管口的位置，避免在電切時將其損傷。在進行第一下電切之前，需完全熟悉所有這些標志。膀胱頸部須與前列腺一起切除，如不進行電切，則術后仍會有梗阻。

五、切出前溝槽

切出前溝槽的目的是測定側葉前面的確切長度，并將側溝深切到包膜。其余的側葉電切（切出側溝槽和切除腺瘤的實體）可參照該葉的全長電切長條片，這樣可在短時間內(nèi)切除大量的前列腺組織。但切不可在前溝槽切除過長條片。應將前溝槽切到精阜水平即可。

若首先電切病人的右側葉，則從膀胱頸部10點的部位先電切二條片，顯露膀胱頸部環(huán)狀肌紋，然后加深該溝槽的深度。在電切的切割面上，可因不同的病理而有不同的形態(tài)。如電切的是增生的前列腺組織，則呈細顆粒狀。

下一步是將溝槽仔細伸延到精阜水平，但不得越過。伸延時，只能一次一小條片，在兩次電切之間應一再核實精阜位置，電切最后的條片時，應首先將電切鏡的尖端剛好放在精阜的下緣，然后將電切鏡旋轉并牢牢把住，這樣電切最后條片才不致?lián)p傷精阜。

加深此溝槽是從緊連膀胱頸之下處開始，因環(huán)狀纖維在該處終止，而腺組織在此處開始。須一小條片一條片地切除腺組織。同時要將縮窄環(huán)帶切除，直到溝槽由膀胱頸到精阜平整地切出，包膜全長度顯露。這層包膜實際是前列腺的假包膜。假包膜與腺瘤之間交界處就是開放性前列腺切除術的分離平面，而經(jīng)尿道前列腺電切除術亦應以此為界面。電切時，包膜可由其特定的結構形態(tài)辨認，它與膀胱頸部的環(huán)狀纖維不同，其纖維是交織的，但纖維的總方向仍然是環(huán)狀的。前溝槽做在側葉的前緣，所以在包膜顯露之前，無需在前溝槽切除太多腺組織。

六、切割側溝槽

切割側溝槽的目的是要確定電切的外側范圍，按這種方法電切腺組織時，可切斷其大部血供，使側葉的實體可被很快切除而無過多出血。在電切前溝槽時，應將電切鏡轉向前方，面對溝槽，而在電切側溝槽時，應將電切鏡逐漸轉向，使之面對后方，其余的電切都是在電切鏡面對后方的情況下進行。

在電切側溝槽時，應首先在前溝槽背側腺組織的外側緣切割側溝槽的第一條片，然后繼續(xù)一條片一條片地電切，加深溝槽，直到包膜。起初，初學者最好將電切鏡保持靜止不動，這樣就可使每一條片的長度限制在電切環(huán)轉動的幅度，以后隨著經(jīng)驗的積累，可供移動電切鏡，逐漸切出較長的條片。

包膜大血管出血時，在繼續(xù)電切之前，應該很好止血。大多數(shù)的出血點都剛好在膀胱頸之下。前列腺動脈多在7～8點或4～5點處。

七、側葉實體的電切

假如側溝槽切得正確，電切側葉的實體就不會遇到很多問題，這部分的電切和前列腺中葉的電切一樣簡單。在開始電切每一條片之前，要肯定電切襻正好放在腺組織之上，然后將電切襻電切全深度，連續(xù)進行這種電切，直到覆蓋側葉下部的粘膜能被看到。所有這些電切操作都需在前列腺腔內(nèi)進行，不得誤入膀胱，切割三角區(qū)、輸尿管間嵴或兩輸尿管口。

在電切對側側葉之前，應將較大出血點電凝止血。這一葉的電切步驟與上一葉的電切完全相似：先由膀胱頸部2點處切割一前溝槽達精阜水平，加深前溝槽直到包膜全部顯露。然后電切出左側的側溝槽直到包膜，并重復加深此溝槽直到5點處；再以長而深的條片電切側葉的實體，直到后面只有一殘段組織相連。由于對側側葉已經(jīng)切除，因此左側側溝槽切出后，左葉殘存前列腺往往倒向?qū)惹傲邢偾唬识@一部分前列腺實體就需在前列腺腔的對側進行電切。精阜可被殘存?zhèn)热~部分掩蓋，精阜的基部往往可在側葉之下看到。進行中葉的電切之前，應止住前列腺的較大出血。

八、電切中葉

一旦側葉實體被切除，中葉就孤立在視野。有些泌尿外科醫(yī)師寧愿在電切側葉之前先切除中葉。電切中葉前，應首先看到中葉兩旁的環(huán)狀肌纖維，中葉突入膀胱頸環(huán)的5點和7點之間。再次驗癥兩輸尿管口以避免損傷。然后將電切襻放在中葉之上（也即放在膀胱內(nèi)），按長條片電切中葉。電切時，用電切襻的全深度并在突出的精阜之上停止。電切中葉時，需由一側進行到另一側，直到膀胱頸部的環(huán)狀纖維全部顯露。最后需在膀胱頸環(huán)的后方進行電切，直到后壁形成一平坡創(chuàng)面為止。再次止血。

當中葉不增大時，應在膀胱頸后方電切，直到此水平顯示了環(huán)形纖維，形成一完整的膀胱頸環(huán)。假如膀胱頸已被切開，就不需在膀胱頸部后方電切；保持膀胱頸在4點和8點處的粘膜后唇完整。

九、結束電切

大部分的電切完成后，所有尚待電切的是前面的一片組織、漏掉的側葉殘余和精阜周圍的側葉和中葉殘段。雖然比已經(jīng)切除的組織在量方面要小，但將這些殘余全部切除極為重要；因為：①這樣做常能使尿流率大為改善；②當所有無生機的組織被去除之后，術后感染的發(fā)病率可以減少；③這種操作減少了再增生的機會。

首先應將電切鏡轉到前方，切除兩前溝槽之間的腺組織。在膀胱頸部切除腺組織，直到顯露環(huán)形纖維，完成膀胱頸環(huán)。將腺組織一小條片一小條片地向下切到精阜水平，要象原來電切前溝槽那樣，謹慎伸延電切。然后再觀察前列腺腔的外側部分，可觀察到：假包膜收縮，使腺組織的殘余部分凸向內(nèi)腔；常常有以前被遺漏的、現(xiàn)在卻能看到的相當大的組織片突入前列腺腔。應將所有這些殘余電切掉。然后再次電切病人右側的10到7點區(qū)域和病人左側2到5點區(qū)域。

切除前列腺尖端部殘留組織，需將電切襻向上提起，以湊合前列腺尖端組織，也可在直腸指檢協(xié)助下進行切除。電切完成后從精阜之下觀察膀胱頸，可看到其全貌呈一廣為開放的環(huán)圈。

十、排空腺組織小條片

當電切每條腺組織片時，沖洗液的沖力可將小條片沖入膀胱，積存于膀胱底部，形成條片小堆。有時，由于沖洗液沖力不足，小條片可聚集在前列腺腔，使視野模糊不清。在此情況下，應停止電切而將其排空。排空時，應首先用電切鏡看到小條片堆集的位置，并將電切鏡尖端剛好放在小條片堆上，拔出電切鏡的手術鏡，將Ellik沖洗器聯(lián)接到鞘部，Ellik沖洗器必須充滿沖洗液，因氣泡能降低吸引力。擠壓Ellik沖洗器的膠皮球，然后松開膠皮球，如此反復操作，可見大量腺組織小條片墮入沖洗器的玻璃球腔。收集所有這些小條片，稱重量后送病理檢查。

十一、測試尿流

當電切已完成以及全部梗阻已解除時，應以沖洗液充滿膀胱，然后由尿道拔出電切鏡鞘，拔出后不久，從飽滿的膀胱中可排出尿流如注。當膀胱在恥骨上被加壓時，如尿流良好，往往癥明電切已充分。

十二、止血

仔細檢查每部分的前列腺腔，并電凝每一處的噴血血管。被切斷的動脈往往由前列腺的切面突出一小段。這種情況比較容易電凝，需將電切鏡的電切襻壓迫出血動脈的斷端、其基底或其營養(yǎng)動脈所在處。不論用哪種方法，只要電切襻的壓迫能止住動脈出血就行。電凝須精確操作，一般輕輕一觸即可止血，不精確時，能破壞突出的部分而仍從底部甚至從包膜內(nèi)深部出血。第二次止血總比第一次更加困難。

十三、插氣囊導尿管

使用一氣囊硅膠導尿管引流，通常用20號，有尿道口狹窄施行過尿道外口切開術者則用18號，施行過會陰部外尿道切開術者則導尿管經(jīng)會陰部造口插入，注意不得將導尿管插到三角區(qū)的后面，形成假道。導尿管氣囊用15～20ml液體填充，然后將導尿管連接到持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)。

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